Закон Определение Положение Постановление Приказ Прочее Распоряжение Решение Указ Устав klimatauto.ru / Приказ Приказ МНС РФ от 15.01.2002 № БГ-3-23/13 (ред. от 21.10.2008) "Об утверждении форм Заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 05.03.2002 № 3281) Официальная публикация в СМИ: В данном виде документ не опубликован. Первоначальный текст документа опубликован в изданиях "Российская газета", № 49, 20.03.2002, "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", № 12, 25.03.2002. ------------------------------------------------------------------ --> примечание. Начало действия редакции - 12.12.2008 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Изменения, внесенные Приказом ФНС РФ от 21.10.2008 № ММ-3-3/478@, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован в "Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти" - 01.12.2008). ------------------------------------------------------------------ Приказом МНС РФ от 20.05.2002 № БГ-3-23/259 утверждены инструкции по заполнению форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов от источников в Российской Федерации. ------------------------------------------------------------------ По вопросу, касающемуся реализации данного документа, см. письмо МНС РФ от 26.03.2002 № ВГ-6-23/356. Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2002 г. № 3281 ------------------------------------------------------------------ МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ ПРИКАЗ от 15 января 2002 г. № БГ-3-23/13 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (в ред. Приказа ФНС РФ от 21.10.2008 № ММ-3-3/478@) В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 33 (часть I), ст. 3413) приказываю: ------------------------------------------------------------------ Приказом МНС РФ от 20.05.2002 № БГ-3-23/259 утверждены Инструкции по заполнению форм 1011DT(2002) и 1012DT(2002). ------------------------------------------------------------------ 1. Утвердить форму № 1011DТ (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)" (приложение № 1) и форму № 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации" (приложение № 2). 2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных настоящим Приказом. 3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В. Гусева. Министр Российской Федерации по налогам и сборам Г.И.БУКАЕВ Приложение № 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 № БГ-3-23/13 Форма 1011DT(2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)" (в МНС России) Исключена в части направления в МНС РФ. - Приказ ФНС РФ от 21.10.2008 № ММ-3-3/478@. В налоговый орган Российской Федерации _______________ № --T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерации (СССР) и _______________________________________________ -------------------------T---------------------------------T-----------------¬ ¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦ ¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦ ¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦ ¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦ ¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------+-----------------+ ¦1. Иностранное лицо ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦ ¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения о доходе ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------T-------------------------T---------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦ ¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Ставка налога --T-¬ ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-- ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L----------------------------------------------------------------------------- Приложение на __ страницах -------------------------------- <*> - по справочнику "BIC directory" <**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя Форма 1011DT(2002) Стр. 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов. ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- -------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ L------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦ ¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Подлежит возврату Сумма цифрами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Сумма прописью --------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------------- ¦ ¦ Начальник / Зам. начальника Печать ---------------¬¦ ¦ налогового органа ¦ ¦¦ ¦ -------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦ ¦ L------------------------- L----------- ¦ ¦¦ +----------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ Возврат произведен Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------¦ ¦Подпись должностного лица Дата ¦ ¦-----------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L----------------------------- L----------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- В уполномоченный налоговый орган Заявителя Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________ ______________________________________________ -------------------------T---------------------------------T-----------------¬ ¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦ ¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦ ¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦ ¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦ ¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------+-----------------+ ¦1. Иностранное лицо ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦ ¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения о доходе ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------T-------------------------T---------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦ ¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ +----------------------+-----------------------------------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L----------------------------------------------------------------------------- Приложение на __ страницах -------------------------------- <*> - по справочнику "BIC directory" <**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя Форма 1011DT(2002) Стр. 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов. ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦ ¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- Заявителю ________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________ ______________________________________________ -------------------------T---------------------------------T-----------------¬ ¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦ ¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦ ¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦ ¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦ ¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------+-----------------+ ¦1. Иностранное лицо ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦ ¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения о доходе ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------T-------------------------T---------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦ ¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ +----------------------+-----------------------------------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L----------------------------------------------------------------------------- Приложение на __ страницах -------------------------------- <*> - по справочнику "BIC directory" <**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя Форма 1011DT(2002) Стр. 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов. ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦ ¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к Форме 1011DT(2002) ¦ ¦------------------------------------¬ наименование ¦ ¦¦ ¦ иностранной ¦ ¦L------------------------------------ организации ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------¬--T-T-T-T-T-¬ Дата (из ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раздела 4) ¦ ¦L-----------------------L-+-+-+-+-+-- ¦ Лист N L------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦Сведения о доходе ¦ +--¬ ----------------------------------¬ --T-¬ ¦ ¦1.¦ Вид дохода ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ +--- L---------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор -------------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------T-------------------------T---------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦ ¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ +--T-------------------+-----------------------------------------------------+ ¦2.¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------T-------------------------T---------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦ ¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L----------------------+------------------------------------------------------ Форма 1011DT(2002) Стр. 2 ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦3.¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------T-------------------------T---------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦ ¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L----------------------+------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов. ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- Приложение № 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 № БГ-3-23/13 Форма 1012DT(2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, Удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации" (в МНС России) Исключена в части направления в МНС РФ. - Приказ ФНС РФ от 21.10.2008 № ММ-3-3/478@. --T-T-T-¬ В налоговый орган Российской Федерации _______________ № ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________ -------------------------T---------------------------------T-----------------¬ ¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦ ¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦ ¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦ ¦ ¦ от источников в ¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------+-----------------+ ¦1. Иностранное лицо ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦ ¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Описание ин- -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦ ¦ вестиции ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦ адрес ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +--------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------T------------+-------------------+ ¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ным цен- ¦ ¦ ¦ным бума- ¦ ¦ ¦гам ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦ ¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------T-----------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L----------------------------------------------------+------------------------ Приложение на __ страницах -------------------------------- <*> - по справочнику "BIC directory" Форма 1012DT(2002) Стр. 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов. ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ L-------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦ ¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Подлежит возврату Сумма цифрами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Сумма прописью --------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------------- ¦ ¦ Начальник / Зам. начальника Печать ---------------¬¦ ¦ налогового органа ¦ ¦¦ ¦ -------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦ ¦ L------------------------- L----------- ¦ ¦¦ +----------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ Возврат произведен Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------¦ ¦Подпись должностного лица Дата ¦ ¦-----------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L----------------------------- L----------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- В Уполномоченный налоговый орган Заявителя __________________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________ -------------------------T---------------------------------T-----------------¬ ¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦ ¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦ ¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦ ¦ ¦ от источников в ¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------+-----------------+ ¦1. Иностранное лицо ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦ ¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Описание ин- -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦ ¦ вестиции ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦ адрес ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +--------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------T------------+-------------------+ ¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ным цен- ¦ ¦ ¦ным бума- ¦ ¦ ¦гам ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦ ¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------T-----------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L----------------------------------------------------+------------------------ Приложение на __ страницах -------------------------------- <*> - по справочнику "BIC directory" Форма 1012DT(2002) Стр. 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов. ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦ ¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- Заявителю ________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________ -------------------------T---------------------------------T-----------------¬ ¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦ ¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦ ¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦ ¦ ¦ от источников в ¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------+-----------------+ ¦1. Иностранное лицо ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦ ¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Описание ин- -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦ ¦ вестиции ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦ адрес ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +--------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------T------------+-------------------+ ¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ным цен- ¦ ¦ ¦ным бума- ¦ ¦ ¦гам ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦ ¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------T-----------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L----------------------------------------------------+------------------------ Приложение на __ страницах -------------------------------- <*> - по справочнику "BIC directory" Форма 1012DT(2002) Стр. 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов. ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦ ¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к Форме 1012DT(2002) ¦ ¦------------------------------------¬ наименование ¦ ¦¦ ¦ иностранной ¦ ¦L------------------------------------ организации ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------¬--T-T-T-T-T-¬ Дата (из ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раздела 4) ¦ ¦L-----------------------L-+-+-+-+-+-- ¦ Лист N L------------------------------------------------------ ---T------------T------------------------------------------------------------¬ ¦1.¦ Описание ¦ --------------------------------------------------¬ --T-T-¬¦ +--- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+--¦ +---------------+------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ¦ ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ адрес ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ +---------------+------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +--------------------------------------T-------------T-----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов ¦--T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты --T-T-¬¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+--¦ L-+-+--¦ +--------------------------------------+----T--------+-----------------------+ ¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦ +------------------- +--------- ¦ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +------------------- ¦ным цен- ¦ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ным бума- ¦ ¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гам ¦ ¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- +--------- ¦ ¦ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-------------------------------------------+--------------------------------- ---T------------T------------------------------------------------------------¬ ¦2.¦ Описание ¦ --------------------------------------------------¬ --T-T-¬¦ +--- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+--¦ +---------------+------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ¦ ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ адрес ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ +---------------+------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +--------------------------------------T-------------T-----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов ¦--T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты --T-T-¬¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+--¦ L-+-+--¦ +--------------------------------------+----T--------+-----------------------+ ¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦ +------------------- +--------- ¦ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +------------------- ¦ным цен- ¦ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ным бума- ¦ ¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гам ¦ ¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- +--------- ¦ ¦ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-------------------------------------------+--------------------------------- Форма 1012DT(2002) стр. 2 ---T------------T------------------------------------------------------------¬ ¦3.¦ Описание ¦ --------------------------------------------------¬ --T-T-¬¦ +--- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+--¦ +---------------+------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ¦ ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ адрес ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ +---------------+------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +--------------------------------------T-------------T-----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов ¦--T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты --T-T-¬¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+--¦ L-+-+--¦ +--------------------------------------+----T--------+-----------------------+ ¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦ +------------------- +--------- ¦ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +------------------- ¦ным цен- ¦ ¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ным бума- ¦ ¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гам ¦ ¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- +--------- ¦ ¦ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-------------------------------------------+--------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на ¦ ¦получение этих доходов. ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦L------------- ------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru